Formulaire inscription Randovignols Formulaire d'inscription Les cases marquées d'une * sont obligatoires Merci de saisir tout le texte en majuscule Monsieur Madame *Nom : *Prénom : *Adresse : *Code postal *Ville : *Num. téléphone: *Date de naissance : Jour ## 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois ## Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année *Adresse mail : Insciption pour le(s) circuit(s) : *Circuit départ le matin ## 30 km / sportif 19 km / moyen 13 km / facile *Circuit départ l'après-midi ## 8 km / facile Etes-vous licencié d'un club de randonnée ? Oui Non Nombre de participants : - total : - moins de 20 ans : - entre 20 et 40 ans : - entre 40 et 60 ans : - plus de 60 ans :
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